回忆起4年前参与首次医保基金飞行检查的经历，时任飞行检查小组组长郑文权记忆犹新。
“当年飞行检查小组根据举报线索，直奔一所大型三甲医院。5天时间，60余名组员通力合作，细数该院半年来病案等各项数据，发现违规金额近5000万元。”郑文权对21世纪经济报道说。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，守护基金安全至关重要。而飞行检查制度正是巩固基金监管高压态势的一大创举。
据国家医保局相关负责人介绍，飞行检查，是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。
自2019年起，国家医保局开始探索建立飞行检查机制，此后4年间陆续组织180余个飞行检查组次，抽查定点医药机构380余家次，其他机构近150家次，累计发现被检机构涉嫌违法违规使用医保基金43亿余元，取得了震慑违法行为、挽回基金损失的积极成效。
近日，飞行检查的法治及规范保障进一步夯实。2023年5月1日起，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》(以下简称《办法》)正式施行。
中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜在接受21世纪经济报道采访时表示，《办法》规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。
廖藏宜同时认为，随着按疾病诊断相关分组(DRG)和病种分值(DIP)付费改革的全面启动，基金监管方式亦应创新完善。应依托全国统一的医保信息平台，构建多元综合，涵盖事前、事中、事后的监管机制。
规避“熟人社会”监管难题飞行检查最重要的特点就是“以上查下”或“交叉检查”。飞行检查一般由被检查地方的上一级医疗保障行政部门组织，采取下查一级或不同行政区域间交叉互查的方式。这一模式规避了各行业领域监管中普遍存在的“熟人社会”监管难题，有助于更加客观公正地开展检查。
据郑文权回忆，“交叉检查”的行政区域双方是由国家医保局组织抽签决定，直到飞行检查启动会召开之时，小组成员才知道要具体检查哪些机构。
“为了破除人际关系的干扰，飞行检查的速度一定要快。”曾参与近10次国家、省级飞行检查的林爱东对21世纪经济报道介绍称。
2022年在黑龙江省启动的国家飞行检查持续了10天左右，而当年留给郑文权及其组员的时间只有5天。在如此短的期限内，要在大量的数据中发现端倪，单靠人工筛查并不现实，因此信息支撑尤为重要。组员们率先审核病案找出违规线索，根据线索形成计算机语言下的规则，之后再依据规则筛选医院近半年来的违规数据，最后通过沟通走访核实违规行为。这套流程逐步成为共识。
在《办法》正式施行前夕，国家医保局等五部委联合下发《关于2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，继续强调强化大数据监管。国家医保局指出，2023年将开展大数据监管试点，通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。
廖藏宜表示，全国统一的医保信息平台已正式投入使用，定点医药机构的诊疗数据、费用数据以及医保结算数据将进一步汇集至医保端。随着医保基金智能审核和监控知识库、规则库的不断完善，医保基金运行过程中存在的普遍性、典型性、突出性问题将“无处遁形”，为启动飞行检查提供强有力依据。
郑文权及组员彼时检查发现，肿瘤科、康复科、心内科等科室违规行为频发，如超适应证用药、超医保限定支付范围用药、未进行药理实验等。但他坦言，大型三甲医院恶意骗保的行为尚在少数，绝大部分都是在临床诊疗及计费等环节存在的客观过失。因为临床医师不熟悉医保政策，收费人员不了解诊疗行为，由此产生的脱节才导致各种违规行为的发生。
民营医院与基层医疗机构则是欺诈骗保的重灾区。据国家医保局副局长黄华波披露，在国家医保局成立后，欺诈骗保第一次被国人广泛熟知，是沈阳市于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院两家民营医院骗保案。2017年至2018年，两家医院通过招募“假病人”、提供虚假治疗、伪造病案等方式骗取医保基金，案件经《焦点访谈》栏目曝光后引发社会强烈关注。
令林爱东印象深刻的是检查一家县级医院的案例。该家医院全年实际在院住院人数仅为登记在院人数的1/3，存在明显的多收床位费现象。再如某种治疗仪器的单次运转时长为一小时，即使全天连轴转，一天最多也只能治疗24名患者。但收费记录显示，该医院每天有超过100名患者使用了这台仪器。
“该医院涉嫌违规使用医保基金600余万元，尽管体量不大，但占到了医院年收入的30%以上，可以说影响恶劣。”林爱东说。
监管模式也需与时俱进历经4年探索，飞行检查制度已走向常态化、制度化、专业化。各省份医保部门也效仿国家飞行检查做法，将这一模式本地化，建立起符合本地实际的省级飞行检查机制。2022年，全国省级飞行检查抽查定点医药机构2000余家，追回医保相关资金22亿余元，为维护医保基金安全作出重要贡献。
