医生该拿多少钱?这个问题长久以来备受争论。

11月初，浙江省人力资源和社会保障厅相关网站上，发布《关于深化公立医院薪酬制度改革的实施意见(征求意见稿)》(以下简称《实施意见》)，宣布从即日起到2022年12月4日，对《实施意见》征求公众意见。

《实施意见》提出，适当提高规培生、住院医师等低年资医生的薪酬水平，统筹考虑编制内外人员薪酬待遇。此外对薪酬水平明显偏低的公立医院，各地在综合考虑公立医院职责履行、工作量、服务质量和区域医疗资源配置等情况基础上，结合实际加大保障力度。

这些都是针对公立医院薪酬制度的痛点而提出的。不仅仅是浙江省，很多其他省份也提出，要提升低年资医生的薪酬水平。医生该拿多少钱?这个问题长久以来备受争论。

一位受访医师告诉21世纪经济报道记者，其薪资水平与其付出难成正比。随着疫情来袭，诊疗量下降，压力陡增之余薪资锐减。亦有观点认为，医生往往有一支“桌底的手”伸向灰色收入。

伴随着公立医院被推向市场，在财政投入不足的情况下，医院收入压力加大。而在以绩效工资占比为主的分配制度下，医生的收入与业务量紧密关联。二者共同造就了“制造病人”“开发病人”“开大处方”“开大检查”等不良导向，医药费用连年攀升。

公立医院薪酬制度改革是医改的“牛鼻子”，旨在与药品耗材“零差价”、集中带量采购、医疗服务项目价格调整等举措共同扭转医药领域乱象。重要的是回答“钱从哪里来”“水平怎么定”“钱怎么分配”等一系列关键问题。

目前，关于公立医院薪酬改革，各地已经有一些典型案例。比如，福建省三明市以治理药品耗材流通领域乱象为切入口，挤压虚高水分，继而动态调整医疗服务价格，为拓展经费渠道腾出了空间。历经三个阶段改革，由试行“医生、技师(临床药师)年薪制”“全员目标年薪制、年薪计算工分制”走向“全员岗位职责目标年薪制”，在打破人员工资与科室创收挂钩分配模式的基础上转向“以健康为中心”，在降低群众就医负担的同时亦提升了医务人员的阳光收入。

2021年8月，人社部等五部门联合印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》。至今一年多来，宁夏、青海、湖北、山东、云南、甘肃、辽宁、广西、重庆、浙江等省份相继出台实施细则或征求意见稿，在薪酬水平、结构、来源、分配方式等维度作出规定。目前来看，多地吸纳了医改“三明经验”，并推出各具特色的相关方案。

三明市医改领导小组秘书处副主任周显葆在接受21世纪经济报道记者采访时表示，改革的目标，是在维护公立医院公益性与调动医务人员积极性之间寻求平衡点。

创收导向下的乱象公立医院的钱从哪里来?

随着医疗保障制度的建立，财政投入、医保基金支付以及患者自付三者撑起了公立医院的收入来源。在公立医院市场化改革之后，财政投入减少，医院实行企业化运作，发展靠自己，吃饭也得靠自己，无形中，医院就有了创收的压力。

周显葆指出，创收对于公立医疗机构，尤其是大型三甲医院而言并非难事。一是靠“药片”，在药品耗材15%加成的激励下，“大处方”现象屡见不鲜;二是靠“瓦片”，通过无限扩张医院规模来摊薄成本;三是靠“铁片”，购买大量超出实际需求的医疗器械，“开发病人”“制造病人”，为健康人群开具不必要的检查，以此达到多收费的目的。

医院创收的导向，也在往医务人员延伸。2006年，多部门印发《卫生事业单位<贯彻事业单位工作人员收入分配制度改革方案>的实施意见》，规定我国公立医院医务人员的薪酬实行岗位绩效工资制度，由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴四部分组成。

其中岗位工资和薪级工资为基本工资，与工作人员所从事的岗位、职称、任职年限等因素相关。同津贴补贴一样，基本工资执行国家统一的管理标准，即由财政负担。

绩效工资则是收入分配中活的部分，与医务人员的业务量捆绑，主要体现在药品耗材、检查化验、诊查护理床位以及手术治疗收入(医疗服务性收入)等维度。

这部分薪酬怎么落到医生手里?要历经医院与科室的二次分配。河南省人民医院总会计师李建军曾撰文指出，绩效薪酬一次分配是指基于劳动技术价值由医院分配到核算单元(病区或医疗组)，二次分配是指由核算单元分配到职工个人。

北京大型三甲医院医师刘威(化名)告诉21世纪经济报道记者，其基本工资+津贴补贴与绩效工资的比例约为三七开。“病人越多、手术量越大，绩效工资就越高。”

在薪酬分配中，职称和年资是重要参考因素，这在绩效工资上体现更甚。医疗类专业技术人员职称设初级(医士、医师)、中级(主治医师)、高级(副高级为副主任医师，正高级为主任医师)，职称评价的标准与工作量、病案、绩效考核、工作时间等数据相关。

上海专科三甲医院医师刘茂庆(化名)对21世纪经济报道记者表示，医学规培生与医师的总体待遇相仿，但由于规培生头一年无法出诊门诊，因此无法收取门诊挂号费，在随后的两三年内将获得门诊出诊机会。如果能评定上副高级职称，则可以参与分配科室奖金，收入才会有“质”的提升。