意见领袖|分子实验室

本文作者：蔡卓

统账结合模式已运行二十多年，被长期普遍视为个人财产的个账资金，虽然提取不出，但可以用于本人的门诊就医费用。这次取消企业缴费划入医保个人账户，实际增加统筹资金来源，但将导致3亿人个账后续收入降低缩水，如何让百姓普遍接受并平稳过渡？

近日国家医保局颁布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》提出，建立门诊统筹制度，同时改进个账计入方法，取消企业缴费部分纳入医保个账，拓宽医保个账使用范围。

可以说，是国内基本医保制度建立以来，直指医保个账沉淀问题，对”统账结合”医保模式的一次重大调整。

什么是医保个账沉淀，为什么要改？

中国医保以”统账结合”为模式，统筹基金人群共济，主要支付参保人住院或特殊病门诊费用，个人账户主要只用于参保人门诊或药店购药。在医保制度建立的早期，个人账户对于调动由公费医疗、劳保医疗改革过来的职工的缴费积极性，具有时代价值。但二十多年后，由于个账使用范围窄，无杠杆价值的个账不仅无法解决个人重病大病经济负担，还造成了大量资金沉淀浪费，各地普遍存在统筹基金吃紧与个账资金大量沉淀并存的现象，社保基金使用效率低。

更有极端地区做法，企业和个人缴纳的医保个账资金甚至可以取现。企业社保缴费成本巨大，但这些钱却并未完全发挥社保资金共济互助的价值。近几年个账资金沉淀以每年2000亿多元速度增长，2019年全国职工医保个账沉淀已达8400多亿元。而每年全国医保支付总盘子不过2万亿，国家鼓励、全行业100多家经营主体保司的商业健康险全险种总盘子2019年只有7000亿。

国内统账结合医保模式的另一个问题是，虽然个账资金与统筹资金一样，都是属于医保基金的一部分，但由于普遍采用“板块式”，即统筹基金基本报销住院不管门诊，个账资金只支付门诊或药店购药。老百姓普遍把医保个人账户的钱看作自己的钱，尽管个账可以直接支付门诊费用，但普遍认知为住院才能获得医保报销。从制度上刺激了门诊住院化，一定程度上也是国内住院率持续走高居高不下的原因。

全国各地医保人群住院率已超过18%，也就是说，每年近5个人中就有1人住了院，这个数字明显违反常理，在国外甚至老龄化更严重的地区，随着医疗技术发展和医院管理效率的提升，住院率远低于这个数甚至是逐年下降的。

统账结合模式已运行二十多年，被长期普遍视为个人财产的个账资金，虽然提取不出，但可以用于本人的门诊就医费用。这次取消企业缴费划入医保个人账户，实际增加统筹资金来源，但将导致3亿人个账后续收入降低缩水，如何让百姓普遍接受并平稳过渡？

会怎么改？对商保什么影响？

征求意见稿提出“从糖尿病、高血压等群众负担较重的慢性病入手，建立门诊统筹”，这是增强社保共济能力和支付范围，通过覆盖费用高频次高的慢性门诊，提升群众获得感的办法之一。此外，8000多亿已沉淀资金如何消化，办法的方向是拓展家庭成员共用，包括报销家人医药费用、缴纳居民医保保费，即支持家庭共济。总的来看，办法方向是提升医保资金的共济性。

但十多年来，多地普遍的医保个账可以用于购买商业健康险的做法，办法中未被提及。

不同于基本医保，个账健康险由商业保险公司承接，是介于社保和商保之间的政策性保险，通过个账资金小额保费投保，实现人群高额共济，将沉淀资金盘活放大，实现保障杠杆。实际上是符合提高医保资金人群共济能力，分担社保压力的政策目标，更重要的是有一定自愿性，而且把个人小钱变成自己万一重病时保障权益，比较好的平衡了个人财产尊重和社会共济实现。但办法中虽未禁止也未明示倡导，这可能也与个账健康险在各地开展多年，成效不大投保率不高有关。

国内医疗保险是社保为主的多层次体系，社会医疗保险由于强制性和广覆盖，已经形成独大支付优势，发挥支付方的价值，驱动和影响整个医药行业。

而相比之下，商业医疗险还远处于筹资阶段，筹资效率低，销售成本高，整个行业以不赔才是赚，以高成本销售做大数字规模，以筛选健康人群控制赔付实现利润，尚未发展到以支付体量发挥价值，介入医药实现盈利模式的阶段。可以说，离医疗保险作为支付方本质价值还早。中间的鸿沟是筹资能力，是让用户付费购买保险的能力。

而政府政策强制半强制，其实是大幅降低销售成本，或者说提高筹资效率的最有效途径。中国特有的政策性医疗保险，介于社保与商保之间的医疗险，包括三种：大病保险、个账健康险、税优健康险。但三类保险发展多年，各自存在问题实际都不算成功。

个账新政会使医保个账沉淀速度减缓，但八千亿盘子终要消化，这一政策对商保有何影响？商业健康险又该如何应对？在探讨之前，本文先试图梳理包括个账健康险在内的，国内三大政策性医疗保险。

国内政策性医疗保险各有各的难

大病保险

大病保险基于社保范围，保障基本医保封顶线以上部分，由医保统一采购，覆盖全体基本医保人群，由保司承担风险或单纯托管经办。大病