社评

近日召开的国务院常务会议提出，健全突发重大疫情下的先救治、后收费和针对特殊群体、特定疾病的医药费豁免机制。

关于建立针对特殊群体、特定疾病的医药费豁免机制，去年2月国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》是这样表述的：“探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。”可见，建立针对特殊群体、特定疾病的医药费豁免机制，是一项已经在做的工作。但这一机制的具体情况，并未见具体的表述，从各地的工作进展来说，也存在不小的分歧。

我们已经彻底告别了绝对贫困，人们的衣食住行问题基本得到解决。但是现在人们面对的一个非常沉重的问题是疾病。一场大病，可能耗尽一家人所有积蓄。即使是中产小康殷实之家，遇到严重疾病也可能无力承受。可以说，大病重病是高悬在人们头顶的一把“利剑”，随时可能落下来。

即使在科技非常发达的今天，仍然无法事先准确预测大病。对于大病带来的沉重负担，人们有各种各样的看法，如有人批评医院过高收费，希望大幅度降低治疗费用;有人谴责药品企业的高额药价，希望尽可能制造低价药;有人则希望政府提供财政兜底，实行全民免费医疗。这些看法中有些是正确的，需要努力去完善实行;有些可能并不现实，属于中看不中用的乌托邦，比如全面免费医疗并不现实，医保基金报销所有医疗费用的想法也难实现，让药品企业针对大病生产廉价药品更不可能。

医药费豁免是在医疗保障框架下对特定弱势群体的一种保护和托底机制。这项机制一方面针对人，就是特殊群体;另一方面针对病。从人的方面来说，某些特殊群体，也就是困难群体、弱势群体，无力负担医疗费用，他们可能连医保也没有参加，有些人即使参加了医保，仍然无力支付个人负担部分的医疗费用，或者支付了医疗费用将使其生活质量严重下降，对于这类人群，就有一个豁免机制，豁免他们全部或一部分医疗费用。而对于能够负担医疗费用，或者负担了医疗费用后虽然也造成一些生活负担，但尚不至于严重影响基本生活质量的群体，也就没有必要进行豁免。

从疾病方面来说，如果是一般疾病，医疗费用不高，对人们生活质量的影响也不是十分巨大，那么，就没有必要进行费用豁免，实行现行医保政策即可。但是，如果某种疾病特别严重，费用十分高昂，此类疾病一旦落到人们的头上将造成灭顶之灾，哪怕是小康家庭也无法承受，那么，就要有一个豁免机制，即个人负担到某种程度，高出的部分就可以豁免。以上这些设想，当然是非常笼统的，在具体实施中必然需要精准的细则予以细化。

我国目前探索建立的特殊群体、特定疾病医药费豁免机制，从各地情况看，并无统一标准，也没有看到详细的政策文本。不过从各地健康扶贫等政策中看到一些分散的措施，可以看作是豁免政策的具体体现。针对特殊人群，各地健康扶贫基本上都将建档立卡农村贫困人口作为豁免对象;在疾病对象方面，各地基本都将慢病和大病作为豁免对象，但具体病种有差异，医药费豁免政策均覆盖了贫困人口门诊重特大慢病费用和住院费用。在豁免机制设计上，各地从豁免政策组合、资助参保、取消或降低起付线、降低共保、设置个人自付封顶线、取消或提高报销封顶线等层面，以“组合拳”方式进行政策设计。总之，这些做法都是各地健康扶贫中采取的措施，各地千差万别，全国没有任何统一规范的模板。这也可以看作是豁免政策的有益探索。

相较而言，医药费豁免机制在发达国家已经有很成熟的做法，也许对于我们有借鉴意义。欧美国家在用户付费政策框架下，主要针对某些特殊弱势人群、特定疾病设置财务保护机制，以防出现贫困性卫生支出和灾难性卫生支出。总体而言，对弱势人群和经常使用卫生服务的患者(如慢病患者)的费用进行豁免，对使用者付费总额设置年度上限。

在豁免对象界定方面，慢病、法定传染病、大病、特病、罕见病、精神病、职业病是常见的豁免对象。各国都将低收入个人或家庭、长期失业人员、退休金领取者、社会救助人员作为豁免对象。在年龄组别上，一般豁免“两头”：16(或18)岁以下儿童和65(或75)岁以上老年人为常见豁免对象。各国还设计最高支付上限，达到最高支付上限后的豁免办法不一，有的完全豁免，有的实行个人与政府共付，还有的发放折扣卡。最高支付上限的标准也不一样，德国一般人群最高支付上限为家庭总收入的2%，严重慢病患者最高支付上限为家庭总收入的1%;日本根据年龄和家庭收入分组设置不同的个人和家庭支付月度限额;瑞士成人和儿童年度支付上限不同，且起付线不同，支付限额亦不同。

欧美国家医药费豁免机制尤其最高支付上限的规定对我国很有启发性。医药费用超过上限部分可以全部或部分豁免，这种制度既可以保护特殊困难群体使其免遭灭顶之灾，也可以保护中产小康之家，免于在重大疾病面前陷入困境。这些设计值得我们学习借鉴。当然，国家兜底进行的保障措施，其资金必定来源于每个人贡献给国家的税收，而为国纳税本来带有一定的保险成分，今天努力工作纳税奉献，明天一旦遭遇不幸