四年来，红河州DRG改革实现了参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢的良好局面。

云南红河州地处祖国西南边陲，素以资源禀赋优越、少数民族文化丰富多彩闻名。

早年间，红河州曾经面临医保基金收支矛盾凸显、医疗机构控费难、群众看病贵三个难以破解的问题。2017年，红河州在西南地区率先启动DRG支付方式改革，力图以医保支付机制为抓手打破坚冰。

DRG指的是，综合考虑主要诊断、治疗方式、患者的身体状态、并发症及合并症、年龄等因素，将疾病复杂程度相似、临床过程同质、资源消耗相近的病例归为一组。在医保支付方面，则是为每一病组划定“天花板”。

在过往，医保支付机制以按项目付费的后付制为主，诊疗过程中产生的实际费用由医保基金与患者“被动买单”。医院使用的药品耗材越多、开具的检查越多，其收入就越高，容易诱发过度医疗行为。

2021年11月，国家医保局发布《关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(下称《三年行动计划》)，医保支付方式改革的大潮在“十四五”期间席卷大江南北，而红河州迄今已完成四个医保年度的基金结算支付。

四年来，红河州DRG改革实现了参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢的良好局面。群众目录外个人自费费用增长率从改革初期的16.7%下降到2021年的13.9%;医疗机构实现了质控管理绩效、精细化治理能力以及医疗服务能力的“三提升”;城乡居民基本医疗保险基金累计可支付月数上升至10.25个月，基金支出安全可控。

近日，21世纪经济报道记者走进红河州，探索这座边境城市的医保支付方式改革历程。

改革势在必行时针拨回到2017年，有三大困难压在红河医保人的心头。红河州医疗保障局党组书记、局长钱桂芹向21世纪经济报道记者回忆，当年，全州基本医疗保险基金收入44.65亿元，支出38.59亿元。2017年以后，城乡居民医疗费用每年增长率超过12%，尤其是2019年由于扶贫“四重保障”的政策性措施影响，城乡居民医保基金结余不足3个月，个别县市已出现基金赤字，收支矛盾较为突出。

同时，因医疗机构主要采取“据实结算”的按项目付费模式，再加上医保对其缺乏有效的调控和监管手段，导致医疗机构住院医疗费用逐年增高，基金运行风险逐年增加。

此外，群众看病贵问题难以破解。部分医院为追求利益最大化，存在过度检查、过度诊疗、“小病大治”等现象。当年患者个人自费比例达16.7%，次均费用达9240.35元，群众在医保方面的幸福感和获得感不强。

改革势在必行。

2017年9月，红河州在12家州直医疗机构正式运行城镇职工DRG支付方式改革。2020年，在充分总结城镇职工DRG支付方式改革试点两年运行经验的基础上，红河州将改革扩大到城乡居民DRG支付方式改革，试点医疗机构也扩展到50家。

云南省滇南中心医院(红河州第一人民医院)正是首批试点医院之一。该院医保办主任吉惠告诉21世纪经济报道记者，改革最大的挑战在于如何转变理念。改革初期，医院收到了许多临床医师的反馈意见，他们对DRG支付政策不理解，认为医保政策会影响到诊疗行为，甚至会影响学科发展。

再者，DRG付费方式将原有药品、耗材的收入角色转变为了成本，医院原有的收入结构产生变化，这就进一步提升了医院的管理难度。如何在确保基金安全的前提下进行成本管理，提升医保基金使用效率，实现患者受益程度得到提高、满意度不断提升的同时兼顾医院可持续发展，都是当时的难题。

红河破冰行动如何破冰?

红河州选择以顶层设计先行。改革以来，红河州先后出台了DRG分组付费方案、评价考核办法、实施细则、分级管理办法、定额方案，对DRG支付方式改革的目标任务、工作原理、基金分配总额预算管理、病组及病例点数测算、基金结算等内容进行明确。

而在实操过程中，难度最大的当属分组。规范和科学分组是DRG改革实施的前提，这事实上特别仰赖病案首页以及医保结算清单的质量。为确保病案质控到位，试点医疗机构在2017年底前完成了HIS病案数据上传接口改造，确保病案首页按时、准确上传;并于2018年1月起严格按照疾病分类与代码国家临床1.1版、手术操作分类代码国家1.1版填写病案首页，从而为改革工作奠定了良好基础。

同时，红河州对试点医疗机构近三年来的病案数据与结算清单开展了多轮历史数据清洗，并邀请医疗机构从临床角度出发，参与数据测算分析论证工作，初步形成675个DRG细分组，并于2019年10月结合本地实际细化至821个病组。

在付费层面，红河州采用的是“DRG点数法付费”。引入“浮动费率”建立医保基金总额控制机制，将病组、床日、项目等各种医疗服务支付标准，按相对比价关系的形式体现为点数，年终按预算总额对应的点数价值拨付清算。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜告诉21世纪经济报道记者，采用点数法的一大优势在于，医疗机构只能获得各DRG组的点数，最终能从医保得到多少费用结算，则需要根据年终决算确定的点值换算才知道。这在一定程度上避免了权重高套行为，更加确保医保基金不出现超支风险。

吉惠表示，DRG点数与疾