日前，《“十四五”全民医疗保障规划》(以下简称“《规划》”)正式印发，新一轮医改以来，我国已建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网，为全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标做出了积极贡献。未来，我国将继续发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
值得注意的是，这是我国医保领域首次编制专项五年规划，更是未来几年医保工作的重要纲领性文件。有业内人士表示，《规划》明确了“十四五”期间医保发展的重点任务，具有较大指导意义。
“十四五”医保任务单划定
《规划》涉及15个指标，包括参保覆盖率、基金安全、保障程序、精细管理和优质服务等多方面。具体来看，“十四五”期间，我国基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。收入规模与经济社会发展水平更加适应，支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应。
国家医疗保障局副局长施子海称，“十四五”期间，将继续发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障。
在施子海看来，虽然“十四五”较“十三五”参保率目标并没提高，但“十四五”时期将着重提高参保质量。一方面，通过全国统一的医疗保障信息平台的建立，实现全国参保信息互联互通，重复参保、漏保、断保将进一步减少。另一方面，完善参保政策，推动更多职工和城乡居民能在常住地、就业地参保;健全包括新就业形态从业人员在内的灵活就业人员参保方式。
对于保障程度，《规划》指出，医保基金支付比例将保持稳定，个人卫生支出占卫生总费用比例从“十三五”的27.7%降至27%。精细管理方面，实行DRG及单病种付费占全部住院费用的70%;公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品(不含中药饮片)金额占全部采购药品金额从目前的75%，提升至90%;公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材比例达80%。
同时，《规划》明确，到2025年各省(自治区、直辖市)国家和省级药品集中带量采购品种达500个以上;国家和省级高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上。住院费用跨省结算率从“十三五”的50%以上，提升至70%以上。
根据《规划》，“十四五”期间，我国医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。展望2035年，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成。
多层次医疗保障制度体系将建立。《规划》表示，将鼓励支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。
值得一提的是，《规划》还在目录管理、支付管理等任务中提出了支持中医药发展的举措。国家医保局介绍，主要包括将符合条件的中药按规定纳入医保支付范围，支持符合条件的中医医疗服务项目按规定纳入医保支付范围，探索符合中医药特点的医保支付方式，鼓励实行中西医同病同效同价，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品等。
重在保基本资金可持续
《规划》指出，坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。
“‘十四五’期间，进一步夯实医疗保障广度和深度是重点。”一位业内人士表示，在保障程度来看，无论是职工医保和居民医保住院费用的报销比例还是医疗救助的住院报销比例“十四五”都没有提高预期，个人自费比例预期也只是保持小幅微降，这与保基本方向是一致的。
根据国家医保局数据显示，“十三五”期间，有关部门通过加大财政投入、提高基本医疗保险报销比例、完善基本医保目录动态调整机制等措施，基本医疗保险五年累计支出8.7万亿元，我国个人卫生支出占卫生总费用比例已经从29.27%下降到27.7%，个人医疗负担明显下降。但“十四五”时期，该费用目标占比为27%，降幅较“十三五”有所收窄。
对此，国家医保局相关负责人坦言，考虑到未来五年经济发展的外部环境不确定性因素仍然较多，财政对医疗保障投入的增速很难维持过去的增速，按照积极稳妥、留有余地的原则，将目标确定为27%。
“‘十四五’医保运行压力难降。”前述业内人士坦言，“十四五”时期，我国60岁以上老龄人口将超过3亿人，社会进入中度老龄化阶段，劳动年龄人口减少，人口在职退休比将进一步降
