以县域为单位，我国很多地方正在深化推进医防融合工作，打破公共卫生和医疗服务条块分割、脱节的局面，将健康服务重心由后端的医疗向前端的预防转移。记者调查发现，湖南省在平江县开展糖尿病等慢病医防融合试点工作，全面提升基层慢病防控能力，通过医保改革激发医改活力，推行分级诊疗、推动优质医疗资源扩容下沉、做实医防融合和加快学科建设等改革措施，平江县实现“小病不出乡，大病不出县”的改革目标，对于县域医改具有一定借鉴意义。
“慢病专病门诊”打通医防融合最后一公里
在湖南省平江县安定镇卫生院，“90后”医生卢凤至正在给糖尿病患者进行健康管理咨询，录入糖尿病患者的最新随访信息。在电脑里，所有群众的健康档案一目了然。已在卫生院工作四年的她说：“我和家庭医生团队服务的辖区内，有几千名高血压和糖尿病患者。”
平江县位于湘鄂赣三省交界处，总人口113万，是人口大县。平江县副县长潘如意介绍，2018年平江县启动新一轮综合医改工作，2019年被列为全国紧密型医共体建设试点县。近年来，平江县以提升医疗服务能力、推行分级诊疗制度、改革医保支付方式为主要抓手，以糖尿病为突破口，将全县慢性病管理纳入网格化管理服务内容，130个家庭医生团队深入群众家中开展健康体检和随访服务，推动了以治病为中心向以健康为中心的转变。
平江县卫生健康局局长熊昭明介绍，尿毒症血液透析治疗是平江县医保支付最多的单个病种，目前共有1250名血透病人，每年使用医保基金超过1亿元。糖尿病管理不到位导致肾衰，是血透病人多发的重要原因。在湘雅二医院的帮扶下，由平江县第一人民医院成立糖尿病标准化防控中心，通过管理指南、人员考核、质量评价、监测评估、健康宣教“五统一”管理，促进预防与治疗有机结合，实现了糖尿病的早发现、早预警和早干预。
目前，平江县糖尿病标准化防控系统累计筛查174281人，筛查异常人数48045人，筛查异常比例27.57%，新发现糖尿病人1247人，糖尿病前期人群775人，由乡镇卫生院向县级中心转诊164人，并同步开展糖尿病防控健康知识常态化面对面宣教服务。
平江县第一人民医院院长皮杨德告诉记者，现在初步形成了由县级医院、基层医疗卫生机构共同构成的糖尿病防控体系，基本实现“全人群、全因素、全生命周期”的区域糖尿病标准化防控措施全覆盖。
得益于签约家庭医生，一位高血压患者感触颇深地说：“医生手把手教我测量血压、测血糖，叮嘱我饮食注意事项，我现在血压、血糖控制得不错，健康状况变好了。”
湖南省医改办常务副主任、省卫生健康委副主任龙开超说，湖南省以重大慢性病防治为重点，依托中南大学湘雅二医院“国家糖尿病标准化防控中心”(DPCC)专业的诊疗技术和先进的互联网平台，在平江县建立了覆盖县乡村医疗卫生机构的“糖尿病标准化防控”体系，开展糖尿病“全人群覆盖、全病程管理、全因素分析”防控试点，基层糖尿病防治能力全面提升，走出了一条“中心化管理、标准化防控”的慢性疾病专防专控模式，为全省医改探索出了一条新路子，将稳步向全省推广。
医联体助力分级诊疗
重塑就医秩序
推动优质医疗资源下沉，实现资源共享是平江县通过医联体建设推行的分级诊疗。平江县以分级诊疗为最终目标导向，以提升能力、做实医防融合为主要抓手，组建了三个紧密型医共体。平江县第一人民医院与中南大学湘雅二医院达成战略合作，挂牌成立中南大学湘雅二医院肿瘤中心平江病区;县中医医院与省中医药大学附属二医院合作开办中医肛肠、中医骨伤等五个科室，所有病区实现中医药全覆盖。全县24家乡镇卫生院均开设了中医馆，新增持续稳定的诊疗项目58个，90%完成标准化建设。
——医联体建设，为基层留下带不走的医疗队。熊昭明说，通过医联体、医院合办、科室共建等方式，四年来全县共计引进省市三甲医院专家教授228人，每周至少有10名以上专家在平江县进行手术、坐诊、查房、带教。近4年惠及3.5万人，减轻群众直接医疗负担3000余万元。
体制的改革，正给基层带来变化。如今，平江县的老百姓花19元的挂号费就能预约中南大学湘雅二医院肿瘤科的专家号。这是平江县建设医联体后，优质医疗资源下沉的一项福利。“省了舟车劳顿，可以看省城的专家，也可以请他们做手术。”一位患者说。
皮杨德说，2016年7月平江县第一人民医院与中南大学湘雅二医院签订合作共建协议，首先在肿瘤科、骨外科、妇科、普外科等多个专科进行深度帮扶。特别是肿瘤科，每周一至周五均有湘雅二医院教授在医院坐诊、查房、专业授课，并下到乡镇卫生院进行业务指导。让百姓能在家门口享受三甲医院的优质医疗资源，同时也节约了医保资金。
中南大学湘雅二医院肿瘤科副主任高娅文教授说，湘雅二医院专家到平江坐诊、查房、义诊、参与会诊，使基层肿瘤患者在家门口享受高品质医疗服务。
授人以鱼不如授人以渔。湘雅二医院肿瘤科主任刘先领教授认为，健康帮扶要给基层留下一支不走的医疗队。湘雅二医院的专家团以讲课、病例讨论、教学查房、开展医疗新技术、科研指导
