这是一场涉及超万亿资金的改革，关乎3.54亿职工医保参保人的切身利益。改革源于2021年4月，国务院办公厅发布的《建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(下称《国家方案》)。

我国职工医保制度采取统账结合模式，即统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。个人账户自建制以来有力推动了“全民医保”制度体系发展，但随着社会经济发展与居民疾病谱的改变，个人账户的弊端随之凸显，主要体现在“有病的不够用，没病的不能用”。在门诊统筹呼声日益高涨的形势下，《国家方案》以权益置换的理念，降低个人账户的划拨比例，换取门诊待遇的提升。

但随着31省份相继公布实施细则，推动改革措施落地，争议渐起。不少群众尤其是退休人员发现划入个人账户的资金变少了。

回应社会关切，近期多地医保部门发文释疑。如云南省医保局称，职工医保个人账户是自我保障，不能发挥社会保险互助共济的作用，全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能，保障更有支撑。

“建立普通门诊统筹，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，实现门诊保障水平的提高。普通门诊统筹是一项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户计入调整的调剂资金，也有统筹基金内部的挖潜，充分体现了社会保险的人人参与、人人享有。”中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜告诉21世纪经济报道。

当然，要让群众切实体会到改革成效，亟需更多配套措施上马。武汉市医保局表示，将通过增加职工医保门诊统筹定点医疗机构数量、增加医保门诊慢性病特殊疾病保障病种、完善日间手术医保报销政策、推行电子处方流转等举措，确保参保职工看病购药更方便、医疗费用保障更充分、获得感更强。

改革存量1998年职工医保制度建立之初，为激发个人的参保缴费意愿，确定社会统筹与个人账户相结合的保障模式。按照彼时规定，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，其中不仅个人缴费全部计入个人账户，用人单位缴纳的费用也有约30%划入个人账户。参保退休人员不缴纳保费，其个人账户资金由统筹基金按比例划拨。由此形成“统筹基金管大病，个人账户管小病”的保障格局。

历经20余年进程，个人账户结存基金已达相当规模。根据国家医保局发布的《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》，截至2021年，个人账户累计结存11753.98亿元，约占总结存基金的39.85%。

在改革启动前，除北京等极个别地区允许取现个人账户中的资金外，绝大多数统筹区的个账基金“趴在账上”。如云南省医保局表示，该省有80%以上的个人账户资金沉淀在健康状况较好的年轻人和健康群众的账户中，有的年轻人个人账户沉淀达数万元;而退休人员和患病群众存在结存少不够用、门诊个人自费负担重的现象。

廖藏宜向21世纪经济报道分析称，医疗保险不同于养老保险，解决的是参保人的即期医疗风险问题，不具备远期储蓄功能，个人账户累积过多会削弱医保基金即期的互济能力。从个人账户的实际使用情况来看，年轻人用得少、积累多，但老年人用得多、还不够，在个账基金使用的内部配置来看是不合理的。

庞大的个账基金沉淀继而引发基金监管难题。在“用不完”的那头，存在不法分子通过虚刷、空刷、套刷医保卡等行为获益的现象;而在“不够用”的这头，群众为寻求更高的报销额度，只能选择住院。在疫情前的2019年，职工医保参保人住院率达到18.7%，其中退休人员住院率为42.5%。国家医保局原副局长陈金甫分析称，这一制度设计在住院方面带有逆向调节的作用，小病大养、挂床住院等现象一方面增加了基金支出，一方面增加了高端资源的浪费。

另一边厢，随着人口老龄化进程加速，慢性病已成为我国居民的主要死亡原因和疾病负担。由于慢性病多在门诊进行治疗，单纯依靠个人账户支付不足以应对群众就医需求的变化，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围的呼声日渐高涨。

2022年，全国基本医疗保险基金(含生育保险)收入超3.06万亿元，支出2.44万亿元，当期结余0.63万亿元;其中职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余0.55万亿元。短期来看，职工医保基金运行无虞，但站在长期维度，若要加强参保人门诊保障，存在较大的支出压力。

在此形势下，谋求增量与盘活存量是可选的两条路径。但在诸多学者看来，职工医保进一步“开源”的可能性甚微。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来告诉21世纪经济报道，近年来我国基本医保参保率稳定在95%以上，除灵活就业人员等特殊群体外，职工医保扩大参保面已无太多空间。部分省份已推行延长缴费年限等举措，退休人员缴费或是未来探寻方向，但距正式落地还有较长距离。

最终，存量改革的思路见诸《国家方案》。

向基层与退休人员倾斜《国家方案》发布近三年来，31省份相继公布了实施细则。21世纪经