医保、医院、患者三方共赢的改革格局初步形成。

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。2021年11月，国家医保局发布《关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，“十四五”期间，DRG(按疾病诊断相关分组付费)与DIP(按病种分值付费)两种预付制方式将双轨并进，取代原先以按项目付费的后付制方式。以病组或病种为单位的医保支付方式将设定支付“天花板”，使医院在传统时代的收入转变为DRG/DIP时代的成本，倒逼医院提质控费增效，以提升有限医保基金的使用效能。

作为全国第一个上线国家医保信息平台的地级市、全国“两病”(糖尿病、高血压)门诊用药保障专项行动示范城市，广东省汕尾市近年来在医保支付方式改革方面走出了自己的特色创新之路。

2020年8月，在先期探索DIP付费的基础上，汕尾市主动请缨申报DRG付费改革试点，成为广东省唯一一个DRG付费省级试点城市，开始探索DIP和DRG融合改革路径。2022年1月，汕尾市DRG付费改革进入到实际付费阶段。

改革成效显示，汕尾市医疗机构住院次均费用持续下降，患者自费自负费用增长率同步下降，正向结余的医疗机构数量不断增加，医保违规违法行为逐步减少，医保、医院、患者三方共赢的改革格局初步形成。

近日，中国政法大学廖藏宜副教授科研团队和汕尾市医保局联合举办的DRG付费下医保高质量发展暨汕尾市DIP和DRG融合改革成效研讨会在汕尾市召开。广东省医保局党组成员、副局长李锦汤表示，希望打造可借鉴、可复制、可推广的“广东汕尾样板”，为全省推进DRG付费方式改革提供先进经验、典型示范。

会议期间，汕尾市医保局党组书记、局长陈良川接受21世纪经济报道记者专访，介绍汕尾市探索医保支付方式改革的历程及工作经验。

DIP和DRG融合改革“吃螃蟹”

《21世纪》：请简要介绍汕尾市DIP和DRG融合改革的历程。

陈良川：2018年起，汕尾市开始实施按病种分值付费制度。在实际运行过程中，汕尾市收集了超过40万条医疗数据和较健全的本地疾病谱，在医保信息编码、技术分组、分值谈判、政策制定等方面积累了一定经验。其间历经对佛山市、厦门市、金华市等DRG国家试点城市的多轮考察学习，认为DRG点数法付费更加贴合汕尾市的实际情况。

为了更好地实现精准支付与医保精细化管理，汕尾市于2020年启动DIP和DRG融合探索工作。同年8月，广东省医保局将汕尾市列为广东省DRG付费改革唯一一个省级试点城市。历经两年实践，汕尾市已经实现了DIP付费向DRG点数法付费的路径转化目标。

《21世纪》：在DRG付费改革的推进过程中，汕尾市开展了哪些具体工作?

陈良川：具体工作可以用“四个一”来概括。

一是完成制度设计，建立一套完善的医保支付体系。汕尾市已形成“1+X”的医保支付体系，其中的核心是住院医疗费用按DRG点数法支付，建立“总额控制、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，并在年终清算时，按清算区间对定点医疗机构进行基金偿付，采用目标管理机制来激发医疗机构提质控费增效的积极性。

具体而言，在年终清算时，将定点医疗机构住院医保基金报销总额与DRG点数法计算出来的年度应偿付总额进行对比，如果住院医保基金报销总额小于年度应偿付总额的70%，为防范由于医院结余空间过大，产生可能存在的推诿拒诊、治疗不充分等政策风险，医保按住院实际医保基金报销总额作为年度实际支付总额。

如果住院医保基金报销总额在年度应偿付总额的70%与90%区间，医保按住院实际医保基金报销总额的110%作为年度实际支付总额，医疗机构不仅得到应得的结余留用部分，另外再给予其10%的超额奖励，激励医疗机构的控费成效。

如果住院实际医保基金报销总额超过年度应偿付总额90%，医保按照既定的支付“天花板”作为年度实际支付总额，医疗机构获得结余留用部分。

另外汕尾市还配套出台了特病单议、医共体改革、日间手术、中医优势病种等四个政策文件，规范特病单议经办规程，建立医保与医疗机构的沟通协商机制，解决无法入组病例或因技术创新和救治疑难重危症导致超支病例的补偿救济渠道，探索将医共体改革、日间手术和支持中医传承创新发展与DRG付费改革相衔接的政策途径。

二是完成系统建设，制定一套科学的DRG细分组方案。科学分组是DRG精准付费的前提，而数据质量则是科学分组的核心。实施DRG付费改革以来，汕尾市对近三年定点医疗机构的病案数据与结算清单开展了3轮历史数据清洗和2轮模拟运行数据分析，在保障分组数据质量的基础上，采用国家CHS-DRG技术标准，结合本地临床实际，形成本地化的DRG细分组方案。

三是完成政策适配，搭建一个高效实用的医保结算平台。汕尾市是全国第一个上线国家医保信息平台的地级市，在医保信息化、标准化建设方面已有一定经验。

在国新健康技术服务团队的支持下，汕尾市DRG付费实施的“最后一公里”正式打通。2021年底，汕尾本地DRG平台与省平台实现对接，住院结算数据完整回流到本地系统，与医院对分组结果的公示反馈沟通无阻。目前，汕尾市正加紧与国家