波士顿咨询(BCG)、中再寿险和镁信健康共同编撰的《中国商业健康险创新药支付白皮书(2024)》(以下简称《白皮书》)近日正式发布。

《白皮书》研究发现，截至2023年，超过90%的惠民保产品包含特药责任，国内上市的肿瘤创新药是惠民保目录的核心药品。同时，商业医疗险(如百万医疗、特药险等)保费规模更大，在创新药保障方面呈现出“药品目录广、获批适应症全覆盖、待遇水平提高”等特征。

值得注意的是，商业保险的特药责任经过近几年产品迭代，已经从附加的可选责任升级为必选的主体责任。2023年开始，主流的百万医疗险产品当中，超过70%的产品中创新药成了主体责任的一部分。这一趋势揭示了特药责任升级成为商业医疗保险产品迭代的关键要素，也反映出消费者日益关注产品在创新药保障方面的程度，使他们在面对高昂的药品费用时，能够更有信心地进行治疗。

经过梳理研究，《白皮书》提出，2023年创新药市场规模约1400亿元。据测算，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，占比约5.3%。自2019年起，商业健康险对创新药的总体支付规模年复合增长率为25%。

此外，《白皮书》认为，商业健康险要进一步发挥多元支付价值，成为创新药的主要支付方式，还需要克服四大挑战，一是商保产品创新药保障供给有待扩充，部分主流商业健康险产品未纳入;二是特药责任净费相对有限，对创新药保障的资源倾斜程度有待加强;三是医疗机构对商保体系的认知、衔接、合作机制不足;四是医药企业对商保的需求与现有供给不足、合作机制不明确的矛盾。

《白皮书》建议，建立医疗服务提供方和医药企业参与商业健康险实践的规范性渠道和机制，一方面，深化商保合作医生群体的影响力，使商业健康险产品使用流程更顺畅，为用户提供高品质的医疗保障;另一方面，提高医药和保险合作的效率，通过结合双方的专业知识和资源，开发出更符合市场需求的新型健康险产品。