健康是人类永恒的追求，也事关国家和民族的未来。没有全民健康，就没有全面小康。近年来，党和国家把人民健康放在优先发展的战略地位，全方位、全周期保障人民健康。

3月5日，十四届全国人大二次会议在人民大会堂开幕，今年政府工作报告提出：提高医疗卫生服务能力。继续做好重点传染病防控。居民医保人均财政补助标准提高30元。促进医保、医疗、医药协同发展和治理。推动基本医疗保险省级统筹，完善国家药品集中采购制度，强化医保基金使用常态化监管，落实和完善异地就医结算。深化公立医院改革，以患者为中心改善医疗服务，推动检查检验结果互认。着眼推进分级诊疗，引导优质医疗资源下沉基层，加强县乡村医疗服务协同联动，扩大基层医疗卫生机构慢性病、常见病用药种类。加快补齐儿科、老年医学、精神卫生、医疗护理等服务短板。促进中医药传承创新，加强中医优势专科建设。深入开展健康中国行动和爱国卫生运动，筑牢人民群众健康防线。

随着“健康中国”战略和医药卫生体制改革深入推进，促进医保、医疗、医药协同发展和治理成为近年政府卫生健康工作的重点内容。与此同时，国家持续发力解决群众反映突出的“看病难、看病贵”问题，因此医保基金、分级诊疗、集采、异地就医结算、优质医疗资源下沉等，也成为近年政府工作报告中的高频关键词。

此外，随着生物医药、生命科学成为全球争相布局的战略性新兴产业，我国也把生物医药、生命科学放在产业优先发展的战略位置。今年政府工作报告提出，加快前沿新兴氢能、新材料、创新药等产业发展，积极打造生物制造、商业航天、低空经济等新增长引擎。制定未来产业发展规划，开辟量子技术、生命科学等新赛道，创建一批未来产业先导区。

在业内人士看来，这也是“创新药”首次被写入政府工作报告，这或将推动更多本土药企加大投入发力创新，助力中国医药创新加速从全球第二梯队向第一梯队跃升。

加强医保基金常态化监管

近年来，随着医保基金飞检等监管制度的常态化实施，各种欺诈骗保行为被频频曝光，为此国家对医保基金使用环节的监管力度也在不断加大。今年政府工作报告也明确提出“强化医保基金使用常态化监管”。

对此，在多位专家看来，这将是今年医保部门的重点工作之一。今年1月9日召开的全国医疗保障工作会议也明确提出，2024年医保工作要强化基金监管高压态势。实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用。联合多部门聚焦重点领域开展专项治理，切实发挥好“以查促改”作用。

医保基金作为参保人的"救命钱",对于解决参保人员“看病贵、看病难”问题发挥着重要的作用。此外，随着人口老龄化程度的不断加深，医保基金在中长期平衡方面存在一定压力，规避不合理医保支出、防范欺诈骗保行为的重要性更加凸显。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受21世纪经济报道记者采访时表示，想要强化医保监管防止骗保，可以借助大数据，智能化技术手段，实时对于医保基金的支付情况进行监管，实时了解医保基金的信息。具体而言，可以采取智能监管的方法，通过采取大数据挖掘、分析医疗行为和医疗费用的关系，包括医生的处方行为和医疗费用的关系、患者的就医频次和费用的关系，使得医保监管更有效率，精准化。

“有时候也可以采用大模型的方法设立一些自动监管体系，通过机器人网上警察，及时发现一些不合理的医疗行为，如不规范的医生诊断行为、不合理的处方行为，及时发现药品剂量超标等情况，这也是所谓的智慧医保、安全医保的应用方式。”金春林建议，可以针对事前、事中、事后不同的监管场景进行部署，而具体的规则应用方式也大不相同。

一是，事前提醒主要针对还未发生具体的诊疗费用时，系统中设定“门诊挂号、门诊收费登记、住院登记、住院收费登记、住院执行医嘱”等多种触发场景，在患者就医登记和医师开处方、开检查单、开医嘱时，一旦触发“限定就医方式、限险种类型、限儿童、限性别、违反药品适应症、非基本医疗保险目录”等规则阈值，或发现冒用、代刷医保卡等行为，系统将实时弹窗提醒，告知医疗服务提供者存在违规风险，同时后台记录相关提醒数据，以供月度汇总分析并做医疗机构画像;

二是，事中预警即收费过程中或医保结算过程中，在系统中设定“门诊结算、门诊预结算、住院结算、住院预结算、购药划卡”等多种触发场景，在相应环节发生时或患者住院期间，应用与事前提醒相同的审核规则，对医保医师药师过度检查、分解处方、超量开药等违规诊疗行为预警，对医疗机构重复收费、超标准收费、分解项目收费等乱收费行为监控，并实时提醒监管人员及时处理违规事件，控制不合理医疗费用的发生;

三是，事后审核则是在医保结算后，对完整的诊断和费用明细进行回顾性分析，如超标准收费、重复收费、串换收费、分解项目收费、低标准住院等违规行为，数据分析结果将上传至医保审核经办机构，由专门的临床审核人员对结果进行初审和筛选排查，再将反馈下发至相应医疗机构，医疗机构对结果有异议的可提起