“我们服务站服务辖区内人口1.3万余人，截至目前，通过数字化云平台在管的两慢病(高血压、糖尿病)患者共有756人，其中高血压患者584人，糖尿病患者172人。”浙江省杭州市余杭区瓶窑镇社区卫生服务中心副院长、彭公社区卫生服务站负责人祝涛20日告诉第一财经，两慢病患者的管理均按照路径化进行，参考指标包括生活方式、实验室检验、器械检查和合并症等，“病人管理得好不好，可以通过这一大屏直观体现出来。”
祝涛告诉记者，服务站是2023年3月改建的，改建过程中增加了数字化慢病管理云平台驾驶舱(大屏)、慢性病一体化门诊等项目。通过近1年的探索，他与团队发现，从就诊流程开始，患者已逐步形成了一套(结合门诊健康处方)定期监测血压、血糖等指标，及筛查并发症的思维，“最大的变化仍然是患者，他们对慢病的认识不再停留在粗浅层面，知晓率、依从性也随之逐步提高。”
上述案例是浙江余杭在长三角实践“紧密型县域医共体”的一个缩影，沪苏浙皖的相关案例不在少数。
记者了解到，在“总院(县医院)、社区卫生服务中心、卫生服务站”的县乡村三级协同模式下，居民健康档案可调阅，两慢病控制率、规范率有所提升，试点包干地区的医保资金有所结余，医务人员考核也有所侧重。
AI工具加速融入
日前，国家卫健委联合9部门印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，该文件提到“统一县域医共体内信息系统，加强数据互通共享和业务协同，推动人工智能辅助诊断技术在县域医共体内的应用”。
下一步，紧密型县域医共体下的慢病管理需遵循哪种模式?需要运用哪些信息化、数字化工具作为抓手?
“这需要从重点慢性病作为切入点，一方面，构建结果导向、目标明晰、主任明确、分级管理的服务协作网络，另一方面，以居民电子健康档案为基础，来明确分级分类分标分片网格化的人群需求;同时，通过签约服务将上述两个网络有效连接起来。”在日前一场上海交大健康长三角研究院年度论坛上，国家卫健委卫生发展研究中心研究员张艳春这样表示。
记者梳理发现，近年来，三省一市陆续发布《上海市卫生和计划生育委员会关于进一步做好本市社区高血压防治管理工作的通知》、《关于全面实施加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知》(浙江省)《江苏省开展高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动示范城市活动实施方案》《关于印发安徽省高血压、2型糖尿病一体化管理试点项目指导方案的通知》等文件。
在上述文件的指引下，浙江余杭、安徽濉溪、江苏扬州等地在慢性病管理模式上作出不少探索，包括：通过诊疗流程再造降低慢病患者的再住院率、病死率、并发症率，试点按人头付费管理改革来实现医保资金结余留用等。
比如，在浙江余杭，县乡村医院均设有以HIS(医院信息)系统为核心的两慢病路径化管理“插件”，该插件嵌有6个维度31个健康管理核心监测指标(症状体征如体重、腰围、血压等，生化指标如血常规、尿常规、糖化血红蛋白、肝肾功能等，脏器损害如心电图、颈动脉超声等)。
同时，两慢病患者的问诊流程也被再造为诊前、诊中、诊后3个环节，诊前覆盖症状、体征和生活方式，诊中覆盖检验检查、药物调整和健康教育，诊后则覆盖转诊、随访和追踪管理;这些事项均通过电子档案形式记载，结合AI辅助诊断设备，为医生开具健康处方提供参考。
“质量不会自发改进，需要通过测量来评价。”医共体牵头单位、余杭区第三人民医院副院长白洪斌告诉第一财经，1年4次面对面随访、患者慢病档案信息完整情况、医生对患者疾病的知晓程度等都是考核任务，而患者当年最后一次随访血压、血糖是否达标，则是医生绩效评估的决定性因素。
再比如，在安徽濉溪，当地在医共体按人头总额预付的基础上，针对高血压、糖尿病和常见慢病人群，将城乡居民医保门诊慢病医保基金分乡镇卫生院按人头包干使用，结余留用，合理超值分担，县乡村按照4:4:2比例分配结余部分。
“从濉溪当地的试点慢病门诊及住院情况来看，2021年至2022年，年门诊人次增加7%，年住院人次减少8.39%，2022年试点包干资金结余约1833万元。”安徽省卫健委副主任杨绪斌称。
而在江苏东台，当地卫健委在近年来推行“数字医共体”，将1个龙头医院、6个区域中心、18个镇卫生院和328个村卫生室4级体系连成“一张网“，基层诊疗量占比达到74%，其中，医防融合领域，将高血压、糖尿病等病种建立筛查、定访、随访和管理“一人一档案”，实现健康关口前移。
此外，上海16个区在2022年落地了居民电子健康档案的市、区两级慢性病一体化管理系统，该系统可以自动分类健康、高危和患病人群，并且依托医生服务站，提供高血压、糖尿病等多种慢性病的筛查、干预、管理、治疗等管理全程的一站式服务提醒。
跨域协同与挑战
“沪苏浙皖的数字化慢病管理模式各有优势，并且发展方向都是一致的，包括各地在政策倾斜、资金投入上都体现了相当大的力度。”上海市重大行政决策咨询论证专家、医改办原副主任许速告诉第一财经，不同城市需要根
