在剧场里，如果第一排有观众站起来了，后面的观众也要站起来才能看见舞台上的表演。这种现象叫做“剧场效应”。

如今，“剧场效应”在医疗领域也越发常见。比如在支付方式改革中，DIP/DRG点数法点值贬值现象在多地出现，越发内卷的医院们陷入了工作量更大收入却减少的怪圈。

“去年DIP点值一分还能值9元，今年就变成了6元。”这是知名医管专家仲崇海在自己文章里所举的一所乡镇卫生院的案例。

还有的三甲医院，“前一年医院还盈利一亿多元，第二年就亏损了三四百万”，点值贬值是一个重要原因。

所谓点值，就是“单价”，即利用医保资金中用于DIP/DRG住院报销的部分，除以用DIP/DRG点数法计算出的统筹区内住院总服务量得到的。

然而，医保资金筹款情况、异地就医费用、门诊统筹费用等使得分母降低，而抢工分、拼服务量等行为提高了分子。此消彼长之下，点值贬值成了必然。

更令医院头疼的是，几年下来，为了控制成本，他们已经穷尽手段，“武器库”里留存的精细化管理手段所剩无几。

那么医疗支付方式改革的边界在哪里?医疗质量又如何保障?面对势在必行的医疗支付方式改革，医院们该如何度过接下来的磨合期?

支付方式改革，点值贬值难题显现

“前一年医院还盈利一亿多元，第二年就亏损了三四百万。”这是一家三甲医院在进行DIP/DRG点数法改革时所面临的困境。

当地改革已有几年时间，医院对这套规则越来越熟悉，出院病例数、平均住院天数、住院次均费用、费用消耗指数等各项指标似乎都在朝良性方向发展，似乎只要沿着这条路走下去，“提升医保基金使用效率，规范诊疗行为”的目标就在不远处。

到了结算时，问题出现了，医院突然发现医保省了钱、患者省了钱，医院却成了输家。

导致医院亏损的原因当然是复杂的，上述医院分析发现，其亏损主要原因有三。首先是控制次均费用导致基准点数降低，也就是说，单一病种的“工分”在减少;其次是，同病同价政策在逐渐消除不同医疗机构之间病种价格的差异系数，这样一来，大医院不占优势。

最后的一个原因是——区域内的点值“贬值”，也就是说每一“工分”对应的“单价”降低了。

尤其是“点值贬值”的这第三个原因，不仅广泛存在，具有一定的共性，而且它就像“房间里的大象”，大家都知道它的存在，但却很少有人主动提出来。

“去年DIP点值一分还能值9元，今年就变成了6元。”在知名医管专家仲崇海的一篇文章，中部某省的一家乡镇卫生院就遇到了这种情况。

这意味着，假如某病种分值为100分，去年该病种医保支付900元，今年就锐减到了600元。这减少的三分之一筹码，可能就使得医院的盈亏天平左右摇摆。以上述这家卫生院为例，6元的点值单价，一个月毛收入为13万元，但医院不包括水电费的月支出起码16万元。

点值波动的情况不仅在年度间出现，就连在月度间也广泛存在，经常出现上半年结余五十万，年度清算却亏损。

通常情况下，月度点值呈下降趋势，如果在上半年进行计算，可能尚处盈余状态，等到年度结算时，却发现结果并不如此。以阑尾炎为例，上一个月和下一个月的费用甚至都不一样，“这让医生怎么看病?”

久而久之，医院就很容易产生一种困惑，“几年改革下来，控制成本、提升效率的手段都已经用上了，已经没有更多精细化管理的手段了，那么医疗支付方式改革的边界在哪里?医疗质量又如何保障?”

如果点值持续贬值，医院更难守住规范化诊疗的底线，代偿心态之下，“高套”就容易成为医院应对此事的办法。

某DIP试点城市医保局工作人员讲述了一个直观的例子：“上次请一位大三甲医院的科主任来给我们讲课，虽然没有明说，但也讲到哪个组分值更高，就要尽可能往这里靠。”

“‘高套’的多了，低分值的组就会逐渐消亡。”一位业内人士介绍，某城市的病种在几年间减少数千组，令人不解。

更重要的是，点值贬值需要至少两年数据对比，至少改革开展后两年才能发现这种变化。而大部分地区的支付方式改革开展时间尚短，还有些地方并未严格执行DIP/DRG点数法。这意味着，随着改革的推进和扩面，这种情况会越来越普遍。

分子难题：统筹基金要分多少给DIP/DRG改革?

DRG点数法对应的就是每个点的价格，每一点值多少钱，DIP则是每一分的价格，每一分值多少钱。

实行DIP/DRG支付方式改革的地区，医院通过医疗服务获取点数/分值，然后医保局根据本年度的医院总点数/分值、点值等数据，给医院结算相应的医保资金，类似一种“工分制”。

DRG点数法与DIP在方法学上相似，即病种点值(单价)=医保基金用于DIP/DRG支付的费用(总费用)/该区域所有医院的总分值(服务量)。

因此，点值大小其实是个简单的分数问题，理论上影响点值大小的是作为分子的“区域分配给DIP/DRGP改革的医保额度”，和作为分母的“区域内所有医疗机构生产的总点数/总分值”。

本着“以收定支、收支平衡、略有结余”的医保基本原则，地方医保基金的支出理论上会随着收入的增长而增长，不该出