“居民医保一年减少2500万人”，这一话题近期引发广泛关注。中国基本建立覆盖全民的医保体系后，如何构建可持续发展的居民医保制度，正成为攸关近10亿城乡居民医疗福利的主要难题。

国家医保局发布的《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2022年底，全国基本医保参保人数为134592万人，参保率稳定在95%以上。但是，尽管职工医保参保人数比上年增加813万人，增长2.3%，2022年基本参保总人数仍比上年减少了1705万人，这主要是居民医保参保人数相较2021年减少了2517万人，下降2.5%。

界面新闻统计发现，2019年以来，我国居民医保参保人数一直在持续减少，并且降幅在扩大。2019年居民医保人数减少了296万人，2020年减少了806万人，2021年减少了810万人。

对于居民医保参保人数下降问题，国家医保局有关司负责人在2023年10月25日回应称，2022年居民医保参保数据为98349万，虽较上年数据表面上有所下降，但由于重复参保等情况显著减少，真实的总体参保人数实际上还略有增加，基本医保参保大盘保持稳定。

“客观上看，随着中国城镇化程度的不断深化，人口老龄化、少子化的持续发展，可以预见未来居民医保参保数据在一定时期内会呈现略有下降的态势，甚至总参保数据也有可能缩小。”国家医保局有关司负责人说。

对此，华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群近日发布一篇医保调研文章指出，居民医保参保人下降有自然减少的原因，比如全国医保信息系统统一后部分重复参保居民被剔除，居民医保参保人因毕业、就业等参加职工医保等。但是，也有一个很重要的原因是主动退保。

医保缴费连年上涨

“居民为何退出居民医保?一个重要原因是保费持续上涨。”王超群在文章中指出。

我国基本医保制度由城镇职工基本医疗保险(职工医保)和城乡居民基本医疗保险(居民医保)共同构成。职工医保的参保对象为城镇所有用人单位及其职工，且要求强制参保;居民医保的参保对象为不属职工医保覆盖范围的中小学阶段学生、少年儿童和其他非从业城乡居民，遵循自愿参保原则。

从缴费方式来看，职工医保由单位和个人按照工资的一定比例按月缴费;居民医保由个人按年定额缴费，政府给予一定补贴。职工医保在达到退休年龄后即可享受免缴，居民医保则需要一直缴费。

医疗保险费率，或称作医疗保险价格是影响参保率的主要原因之一。江西中医药大学经济与管理学院教授、南开大学卫生经济与医疗保障中心研究员郑先平向界面新闻介绍，职工医保属于强制参保，价格弹性小，但城乡居民医保是自愿参保，价格弹性大，通常来说如果价格过高，群众参保意愿就低，从而参保率也会降低。

王超群指出，2003年，新型农村合作医疗(城乡居民医保前身)建立时，个人缴费标准仅为10元。此后保费阶段性上涨，2015年为120元，2018年为220元，2022年为350元，2023年为380元。2003年-2023年，20年时间，个人保费增长了37倍，年均增长19.78%。

缴费水平为何连年增长?国家医保局此前回应称，“居民医保筹资水平合理调增，是确保参保人待遇支出的客观需要，主要用于巩固提高待遇保障水平。当前随着医药技术快速进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速等，医疗费用持续高速增长对医保制度运行影响很大，医保基金支出压力较大。”

国家医保局数据显示，近年来医药费用年增幅在8%左右，2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到11003元，十年间涨幅约66%;全国次均门诊费用由180元上涨到329元，涨幅约83%;全国人均就诊次数由4.7次提高到6.0次，增幅约28%。

事实上，在居民医保缴费水平不断上涨的同时，财政补助标准也在逐年提高。比如2011年至2022年，财政补助标准从每人每年200元提高到610元，个人缴费标准从每人每年50元提高到350元。“十三五”期间国家实施了财政补助和个人缴费等额增长的办法，目前居民医保人均筹资标准达到960元，财政补助占年度筹资的64%左右，财政补助和个人缴费之比达到2：1左右。

但与职工医保设立个人账户不同，居民医保不设个人账户，门诊费用由统筹基金支付。所以居民医保参保人员对财政补助的610元并没有太直观的感受，尽管财政补助远高于个人缴费，但仍无法抵消个人缴费连年上涨的“痛感”。

筹资难题如何破?

参保人数下降引起公众广泛关注，根本原因在于公众对于医保可持续发展的担忧。

国家医保局表示，居民医保基金近年来一直处于紧平衡状态，个别省份甚至出现基金赤字。界面新闻注意到，五年来，仅有2020年居民医保基金结余率高于10%。2019年、2021年的结余率均低于5%，分别为4.48%和4.40%。此外，2023年1-4月，城乡居民医保基金收入与去年同期相比减少了0.9%。

需要注意的是，保费并不是居民参保积极性降低的唯一原因，影响参保率的因素错综复杂。武汉大学终身教授、健康大数据与社会保障研究所所长王增文对界面新闻称，在个人层面，年龄、健康状况、收入水平等都是主要影响因素。

“医疗保险政策，例如报销比例、目录范围、支付方式、定点服务机构数量、异