在“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”的过程中，福建三明再次成为我国持续推进及深化医疗改革的一个缩影。

“2017年，由县医院、中医院牵头成立总医院，来向下覆盖县、乡、村一级的医疗机构，当时我们的目标很明确，就是做以‘紧密型’为特点的医共体，而且是以县域为单位。”在日前上海媒体三明行采访团活动期间，沙县区总医院党委书记万小英告诉第一财经，“紧密型”在于一家人、一条心、一本账，分工协作、激励机制的重新设计需要勇气与智慧。

数据显示，2022年，三明市整体医疗服务收入占比已由2011年的18%提高至46.31%，而药品耗材收入占比由60%下降到29.7%;同时，基层诊疗量占比为57.46%，双向转诊4.3万例、增长7.86%，服务可及性增强。此外，医生平均年薪已由5.65万元增加到2022年的20.11万元，实行薪酬制后，年均增长8.08%。

2023年是三明医改十周年。在前阶段基本解决百姓看病难、看病贵，药品及高值耗材乱象，职工医保严重亏损，医患关系紧张等问题的基础上，三明医改正持续深化，推进分级诊疗，发挥健康绩效的作用。

医共体需更“紧密”

在万小英看来，县域医共体要做到“紧密型”的关键，在于管人、管事、管钱。

据她回忆，人员构建上，“总医院”挂牌起初，她就将当时沙县两家院区所有中级以上的医务人员做了摸底，除去口腔、检验后的内外妇儿及常见病方面，一共梳理出了106人。随后，将他们分成6支队伍，确保每一支队伍都有主任、科室行政级别的人员来挂职作为组长、副组长，并配备1名护士长作为联络。

同步地，沙县12个乡镇也按照一大一小、一远一近分成6组，与队伍进行匹配，为公平起见，最开始2年期的匹配还是以“抓阄”来敲定的，“这样一来，这些乡镇卫生院不需要再对接2万多名各县级医院的医护人员，只需要认得每支队伍下的10来名医生。”万小英说。

事实上，更为关键的是，沙县总医院对于医共体中各成员单位的人事任命、薪酬考核有一定的话语权。也就是说，在“责任共担、利益共享”原则下，将总医院(医共体)的人、财、物、事、绩、管等高度统一。

为此，万小英称，上述6支队伍的医护人员“下乡”所进行的巡诊、义诊等传、帮、带工作与薪酬考核直接挂钩，因此这既是职责也是激励，“他们每次‘下乡’都对应了一定的工分，包括在巡诊、义诊期间开设的小讲课，辅助当地乡镇卫生院所做的教学查房，参与的病人诊疗量等，都可以在薪酬考核上做加法。”

“一些可移动的床旁超声，乡镇卫生院没有此类设备，我们就买了借给他们，为一些行动不便、无法出门的老人提供上门检查;有了设备，当地医生也没有理由拒绝下基层服务。”万小英告诉记者。

记者了解到，现阶段，除了上述人、财、物、事、绩、管外，总医院在支付端也实现统一，即进行“区域医保基金打包支付”，将医保基金按年度、按区域、按人头包干给总医院，超支不补、结余留用。

“这一支付模式下，患者是否真的能看好病才是关键，医疗资源不足、过度的情况都不会存在。”万小英对记者详细举例，一位患者如果在总医院仅是将某一部分的疾病看好了，患者不满意再去到市级医院的科室再看，等于要花费两次的看病钱，但这其实都需要从包干费里支出。

万小英尤记沪明合作下，上海瑞金医院宁光院长的一句叮嘱：“医保基金，是一定要真的拿来救命的钱，不是拿来浪费的钱，小到一次10多、20多元的血常规，如果病人没有一些血液系统的疑似症状，判断下来如果没有必要，就不必要去做这个检查。”

医保资金有了结余，总医院可有更大的底气将更多费用投入在健康预防上。万小英告诉记者，此前，针对有肺炎感染风险的病人，沙县总医院都会在他们出院时开一张肺炎疫苗的处方，由医保支付，“这部分高危人群每年有300至500位，一针200多元的疫苗可以保护他们在5年内少得一次肺炎，还是很有意义的。”另据记者了解，另有一些胃肠癌早筛工作，第三方检测机构也会免费为沙县当地基层提供服务，以便尽快打开市场。

支付模式兼顾“新技术”

2019年6月5日，国家医保局等四部门发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(下称“通知”)，公布了30个DRG付费国家试点城市。三明、深圳、新疆克拉玛依这3个城市是重要观察点。

其中，三明是在市县一体化下进行了C-DRG收付费改革，2021年对住院费用按病种组收付费在原800组基础上优化调整到839组。2022年，实现符合条件医院覆盖率100%、病组结算占比80.25%、C-DRG结算医保基金支出占住院基金比例达72.94%。相对节约医疗费用5943.23万元，

“C-DRG在我们总医院实践的一个优点，是将医保和医院的结算、医保和病人的结算、医院和病人的结算，三者之间一以贯之。”万小英举例，比如以某一阑尾炎病例对应的5000元包干费为例，年轻的病人没有并发症，他可能花费不到4000元，并且5天内就能完全恢复出院了，这时医务人员一定不会给他多开一份药，原因在于，医务人员要考虑到，如果再碰到一位有严重并发症的病人，他的花费会超出6000元，那么这超出的1000