广东推进职工医保门诊共济，是因为医保基金不够用了吗?职工医保门诊共济到底改了什么?大家都挤到门诊看病开药怎么办?近日，围绕市民群众关心的问题，广东省医保局作了回应。

个人账户资金不是收入而是“看病钱”问：为什么要推动这项改革?

答：职工医保门诊共济改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。

职工医保统筹基金和个人账户相结合，改革前统筹基金保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病。这在特定历史时期有力地推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。但随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。

一方面，80%以上的个人账户沉淀资金“趴”在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元;另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。

职工医保的个人账户是一种自我保障，不能发挥社会保险互助共济的作用，仅靠个人力量难以应对疾病带来的经济风险;如果个人账户占用大量资金，医保共济保障功能将大打折扣。而统筹基金是全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，在全国范围内部署门诊共济保障制度改革。按照国家任务部署，这次实施门诊共济保障改革，一方面保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用，另一方面充分发挥统筹基金保障功能，进一步提高门诊共济待遇，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群。同时，改革还强化了统筹基金支撑能力和保障功能，在医疗费用持续增长、人口老龄化的趋势下，制度长远健康发展和参保人权益都更有保障。

问：职工医保个人账户计入办法也做了调整，有网民称“个人账户划入少了，‘吃亏了’”，对此该怎么看?

答：在社会医疗保险的大框架下，医保是一种保险，个人账户的资金是“看病钱”，而不是一种收入。从看病用钱的角度看，改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，但门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益。

一是调减个人账户的同时提高了共济保障水平，增加的普通门诊统筹报销待遇比个人账户减少要高，部分地市还同步提高了门诊特定病种、住院待遇。二是保留了个人账户这一制度设置，且历史上的结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、在药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，还扩展了使用范围。三是计入办法更加公平，在职职工个人缴费继续计入个人账户，单位缴费全部计入统筹基金，退休人员个人账户由统筹基金统一按定额划入，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。

既要算小账，也要算大账;既要算眼前账，又要算长远账。总的看，改革后统筹基金会加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更充分。每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的，长远来看都会从这个改革中获益的。

按照国家统一部署，此次改革后退休人员个人账户按实施改革当年统筹地区基本养老金平均水平的2%左右划入，而广东将额度提高到2.8%，已在国家允许的范围内尽量降低退休人员个人账户划入金额减少幅度。

改革后门诊报销范围更广比例更高问：实施门诊保障方式改革后，参保人保障提升体现在哪些方面?

答：一是互助共济功能显著提高。这次改革统一规范了普通门诊药品、诊疗项目和耗材保障范围;扩大了普通门诊选点范围，允许各市将职工可选择的门诊定点范围从基层扩大到了各级别医疗机构;提高了在职职工和退休人员的门诊支付比例以及年度最高支付限额;部分地市同步提高了门诊特定病种保障待遇。门诊需求多、患病多的参保职工明显获益，特别是罹患慢病的参保职工，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。

二是职工医保个人账户家庭共济。个人账户的使用范围从参保人员本人扩展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，实现了个人账户家庭“小共济”。

三是适当扩展了个人账户使用范围。改革后，个人账户还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费。

有两个案例能说明改革前后的差别——

2022年12月6日，陈先生因牙痛、牙龈出血到某区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元;按新政策出台后，多报销了1801.78元。

今年58岁的广州退休职工华姐，2022年11月因呼吸有啰音，到广州市第一人民医院门诊就医，做了肺部CT，总医疗费用480多元。当时CT、MRI等项