随着按疗效价值付费陆续在各地试点，这一创新模式究竟能否向全国推广?

日前，上海市医保局、上海市卫生健康委、上海市中医药管理局、上海市财政局印发了《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》，确定“肛痈”等22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点，并选择上海22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。

第一财经记者梳理资料后发现，先西医、后中医是各地试点按疗效付费的主要路径。比如，浙江省2017年针对肝移植手术探索按疗效付费，2021年以来则在金华兰溪实施中医按疗效付费方式改革，截至9月22日，该地已统计按中医疗效价值付费164例病例，中医治疗总费用约为西医治疗费用的1/3。

再比如，上海市在2021至2022年间对微小核糖核酸检测、人工智能辅助治疗、肿瘤消融治疗、中医优势病种等探索按疗效付费;而22个中医优势病种试点则已于今年9月1日起正式实施。此外，也有湖南、广西柳州等地今年陆续启动了中医按疗效付费的试点工作。

疗效评价标准是关键

针对中医优势病种试点工作的推进，上海市中医文献馆馆长贾杨在接受第一财经采访时表示：“按疗效付费，其实就是实际费用低于标准费用。节省的部分，医保照样支付给医院，以此鼓励中医医疗机构使用简便廉验的中医技术。”

记者也从兰溪詹氏中医骨伤医院、柳州市中医医院等医疗机构了解到，在按疗效付费下，就有不少骨折患者通过传统中医手法进行了“复位”，减少痛苦的同时也大大降低了费用支出。为此，贾杨告诉记者，现阶段，按疗效付费的病种多集中在肛肠、骨伤、中医外科包括皮肤科等，“但这个仅限于某一个单纯疾病，不适合伴随多种疾病或并发症的患者”。

贾杨称，按疗效付费下，疗效评价标准和相关指标设置是关键。指标设置的原则应该实事求是，客观反映上海地区的卫生经济水平。同时，也要防止医疗机构在诊断上做文章，“大病小治”与“小病大治”，同样不可取。“这一按疗效付费所带来的最终效果，表面上看是支持了中医医疗机构的收入，但从深层次来说，应该是增强了中医医疗机构和中医从业人员积极使用中医药的信心。”

不论是西医还是中医，按疗效付费的优势何在?在价值医疗顾问专家委员会秘书长梁嘉琳看来，区别于DRGs(按疾病诊断相关分组付费)和DIP(按病种分值付费)，按疗效付费实际上是基于作为需求侧的患者一端的支付模式改革。

梁嘉琳表示，从狭义上看，按疗效付费主要基于医疗机构内部的临床指标(如不良反应率、再入院率等)，广义上看，按疗效付费则主要基于全病程管理的结果性指标(如3年或5年生存率等)。

如何进一步理解按疗效付费?为此，上海健康医学院教授、原院长黄钢也对记者表示，传统的医保支付方式如“按项目付费”可能会产生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，不仅造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。

“DRGs和DIP这两种新型付费模式可以克服传统支付模式的弊端。”黄钢称，DRGs是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位打包确定医保支付标准;DIP是利用数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。

“但上述两种付费模式仍未解决诊疗的实际有效性。为此，试行按疗效付费，从理论上应该是期望的良好模式，但推行过程中难度较大，建立疗效评价标准是关键。”黄钢说。

南京医科大学第一附属医院中山康复分院院长励建安也曾表示，现阶段基于项目、病种等支付都和疗效没有关系。医保严格来说是个保险机制，把钱集中起来给有需要的人用。它应该支持的是有效医疗。

相关指标如何设置

按疗效付费这一创新模式下，各地的试点经验能否为后续建立疗效评价标准、相关指标设置等提供实践思路?

为此，复旦大学公共卫生学院副院长、国家卫健委卫生技术评估重点实验室主任陈英耀为记者解读，从浙江、上海的试点情况来看，它们的共同点在于涉及创新技术会多一些。但值得关注的问题是，在按疗效付费下，医疗机构和相关药械产品所提供的医疗服务能否真正达到预期结果，达到不同程度疗效的支付水平会有差异。与此同时，医保方可以和医疗机构、药械产品所在企业达成一个风险分担的绩效协议，是否达到预期结果将对应不同的做法。

此外，陈英耀还称，上海医保部门在指标设置上，本身就期望涵盖短、中、长期的指标选择。在政策研拟阶段，专家提出“半年或一年病人再入院率”等指标需优先考虑，这实际上是一个很好的中期绩效指标，但指标的可获得性有很大挑战。

“因此，在短、中期指标下，就应结合考虑供方指标和需方指标。尽管需方指标会更好一些，但需方指标的确定也要有供方来提供一些专业判定和客观印证;由于目前以短、中期指标为主，因此现阶段指标设置仍以医疗机构医疗服务过程相关的指标为主。”

在上述中医优势病种试点经验基础上，陈英耀表示，对于微小核糖核酸检测、人工智能辅