我国打击医保欺诈骗保取得阶段性成效，今年前八个月已追回医保基金88.12亿元(包括行政处罚涉及的医保基金)。

公安部10月8日召开的新闻发布会介绍，今年4月9日，公安部会同国家医保局、国家卫健委等部门联合部署开展依法打击欺诈骗保专项整治行动，截至9月底，全国公安机关共打掉犯罪团伙251个，抓获犯罪嫌疑人3819名，破获诈骗医保基金案件1246起，追缴医保基金2.3亿元，联合医保部门关停处置医药机构277家。

近年来，随着国家医疗保障体系的健全完善，医保的覆盖面(95%、13.61亿人)和基金规模(3.1万亿元)不断扩大，风险点也随之增加，诈骗医疗保障基金违法犯罪高发多发。

《中国经营报》记者了解到，自专项整治行动开展以来，公安机关紧紧围绕医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”(“三假”)等重点诈骗医保基金犯罪行为，成功打掉涉案犯罪嫌疑人47名、已申领医保基金1073余万元的四川达州“3·01”诈骗医保基金案;以及涉案犯罪嫌疑人23名、涉案金额1600余万元的河北廊坊“12·20”诈骗医保基金案等一批重大影响案件。

国家医保局基金监管司副司长段政明告诉记者，国家医保局将专项整治行动与日常监管有力结合，组织各级医保部门对辖区内定点医药机构开展全覆盖检查，今年1~8月份，全国共检查定点医药机构51.66万家，查处21.25万家，其中行政处罚3297家，暂停协议9777家，取消协议2398家，追回医保基金88.12亿元(包括行政处罚涉及的医保基金)。

段政明表示，医保欺诈骗保案件普发、频发的局面得到初步遏制，但医保基金监管形势依然严峻，欺诈骗保案件仍然时有发生，打击欺诈骗保的任务仍然十分艰巨。

医院院长带头骗保全流程造假

记者了解到，开展专项整治行动以来，截至9月底，全国公安机关共破获诈骗医保基金案件1246起。其中，四川达州“3·01”诈骗医保基金案是一起民营医院诈骗医保基金的典型案例。

今年初，四川省达州市公安机关根据纪委监委移交线索，成功打掉以宣汉县民泰医院为幌子的诈骗医保基金犯罪团伙，抓获包括医院院长在内的犯罪嫌疑人47名，冻结涉案资金140余万元，缴获一大批虚假病例、会计账本等涉案物品，涉案金额高达1100万元。

经查，宣汉县民泰医院已向医保局申领医保基金1073余万元。宣汉县民泰医院自2018年5月被纳入到医保定点医疗机构后，以宣汉县民泰医院院长王某才为首的犯罪团伙，便以该医院为掩护，开始有组织地实施诈骗医保基金的违法犯罪活动。

据四川省公安厅刑侦局副局长李一南介绍，该诈骗团伙组织紧密、分工明确，为骗取医保基金非法牟利，医院内部全流程造假，市场部以硬性指标拉病人找资源，医院职工每介绍一个病人提成300元;医生办虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位;检验科修改病人检查系数指标，从而达到骗取病人办理住院的目的;护理部编造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、销毁多开药品、耗材;院办按照申报要求负责医保病例整理，申报国家医保资金，诈骗所得医保基金除用于支付医院日常运行成本外，全部用于股东分红、市场部提成。

据了解，该院先后收治来自四川、安徽、河南、重庆、贵州等5省市医保住院病人5059人次，王某才等人通过虚构165人挂名住院228次，仅这一项就骗取医保资金近百万元。

在这一案件中，假病情、假住院、假病历、假检查项目、假化验数据、假护理记录、假执行医嘱、假开药、假治疗，“这一系列的诈骗手段触目惊心，严重侵害病人合法权益，严重危害国家医疗保障基金安全，严重损害社会公序良俗。”李一南向记者表示。

药贩子蹲守医院旁

非法经营医保回收药品是欺诈骗保的另一类重点犯罪行为。由于医保回收药品的收购价格和转卖价格之间存在较大获利空间，一些不法分子在利益驱使下，采取多种手法，从事非法经营医保回收药品犯罪活动。

据公安部食品药品犯罪侦查局二级巡视员许成磊介绍，此类犯罪主要呈现以下特点：一是非法回收手段多样，有的不法分子在医院周边摆摊设点收购药品，有的通过代刷医保卡直接从医院骗取药品，还有少数不法分子勾结医药机构、医保定点药店或其工作人员合伙骗开药品。二是犯罪活动职业化、团伙化。犯罪团伙往往成员众多、分工明确，形成庞大犯罪网络，将从一些医疗资源丰富的大中城市低价非法回收的药品，层层加价后销售牟利。三是涉案药多为慢性疾病用药，中药注射液、中药材特别是单体价格较高的滋补中药材也占有一定的比例。四是利用互联网即时通讯手段勾结日趋明显。

上海市公安局食药环侦总队负责人喻檬向记者介绍了上海市公安机关侦办的一起非法经营医保药品案件情况。

2021年1月，通过与上海医保部门建立的有效行刑衔接机制，上海市公安局接到市医保局移送线索，有多个医保账户存在异常行为，不符合正常用药需求。经初步调查，发现上述部分账户的实际使用者并非参保人员本人，疑似不法人员利用他人医保卡骗开医保药品，其背后极有可能存在多个非法骗开、收购医保药品后转卖牟利的犯罪团伙，此类行为涉嫌非法经营罪，不仅破坏药品流通