打通医保和商业保险之间的数据与服务壁垒，早已成为监管部门和行业的共识。

近日，《中国经营报》记者从知情人士处获悉，为促进多层次医疗保障有序衔接，进一步发挥商业健康保险的保障功能，推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享，国家医保局起草了《国家金融监督管理总局与国家医疗保障局关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议(征求意见稿)》(以下简称“《征求意见稿》”)。

目前，我国医疗保障体系形成了以社会医疗保险为主，商业健康保险为辅的格局，两者相辅相成、互为补充。根据《征求意见稿》，在“十四五”期间，要分步建成流程规范、制度完善、技术先进的信息共享机制，有效整合分析医保数据，支持基本医保与保险业银行业紧密合作，在服务能力、风险管控和信息化建设等方面实现合作共赢，满足人民群众多样化差异化的健康保障需求，提升人民群众的获得感、幸福感和安全感，助力多层次医疗保障体系建设。

业内人士对记者表示，医保和商业健康保险未来实现信息共享，保险公司能基于更全面的医疗数据，开发设计出更多具有针对性、满足居民保障需求的保险产品和服务，提升保险覆盖的深度和广度，从而更好地发挥其对基本医保的补充作用，有效缓解基本医保基金的支付压力。

六大领域破除“数据孤岛”

近年来有关部门多次表示加强数据有序共享，不过，各地医疗数据与保险公司的开放共享十分有限，即使是脱敏汇总数据也比较有限，对于丰富产品保障、产品差异化设计、提升定价准确性都有较大的限制，导致出现个别保险公司不顾定价基础盲目设计相关产品的情况。

事实上，实现与基本医保信息共享，破除“信息孤岛”，是整个保险行业多年来所期盼的。

业内人士向记者分析称，大数法则是保险产品定价的最基本原则之一，但一直以来，由于缺乏充分的医疗数据对接和支持，商业健康险风险定价所需的医疗数据不足，导致商业健康险出现了产品同质化程度高、形态单一、逆选择风险高、骗保频发等问题。同时，基于过往的理赔数据、经验，保险公司难以进行精准的风险管理，一定程度上制约了商业健康险产品的开发和创新。

一位财险公司健康险负责人向记者透露，近年来有关部门多次表示加强数据有序共享，不过，各地医疗数据与保险公司的开放共享十分有限，即使是脱敏汇总数据也比较有限，对于丰富产品保障、产品差异化设计、提升定价准确性都有较大的限制，导致出现个别保险公司不顾定价基础盲目设计相关产品的情况。

此次《征求意见稿》显示，商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台将在政策性业务、药品目录、支付结算情况等六个领域开展合作。具体来看，一是通过大病保险、长期护理保险等政策性业务领域的信息共享，支持医保部门和保险监管部门加强业务监测分析，提升保险公司承办(经办)服务能力，在做好历史数据分析基础上更科学地设计保障方案，保证政策有效落地实施;二是通过基本医保和商业健康保险在药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，以及定点医药机构和医护人员等方面的信息共享，支持基本医保和商业健康保险在保障范围和保障水平等方面实现有效衔接;三是通过基本医保和商业健康保险历史数据汇总分析的信息共享，支持商业健康保险针对特定地区、特定人群开发产品，满足人民群众个性化的健康保障需求;四是通过基本医保和商业健康保险在定点医药机构支付结算情况的信息共享，支持商业健康保险提高理赔处理时效，为人民群众提供快速理赔结算服务，提升人民群众的获得感;五是通过基本医保参保报销和商业健康保险投保理赔情况的信息共享，支持医保部门和保险公司在医疗费用管控方面开展合作，有效识别和控制不合理医疗费用，支持银行评估信贷风险，助力社会信用体系建设;六是双方同意开展合作的其他领域。

在合作方式和工作机制方面，《征求意见稿》显示，在遵守相关法律法规，确保信息共享安全的前提下，根据保险公司、银行等金融机构、各级医保部门和相关行业组织在具体应用场景下的信息查询和使用需求，依托商业健康保险信息平台和国家医疗保障信息平台，通过总对总对接，以适当方式进行信息共享。国家金融监管总局人身保险监管部门、国家医保局规财法规司分别为双方的工作联络部门，协调推进本协议执行工作。

一位寿险公司产品部负责人对记者表示，推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享，有助于打破“信息孤岛”局面，让保险公司可以借助更全面、完整和准确的医疗信息进行逆选择风险的筛查。此外，基于完整、准确的医疗大数据的应用，结合人工智能等数据技术的加持，保险公司的风险控制效率将大幅提高。

在采访中，多位保险高管均对记者表示，商业健康险信息与医保信息共享以后，保险公司可以对风险人群进行精准分层与管理。对于那些从未发生理赔、具有良好生活习惯(如没有吸烟史)，或是团体投保的消费者，可以给予部分保费优惠或增加额外保障，以吸引该类用户投保、续保。在“带病”人群风险管理上，有利于结合保险公司风险管理专业优势加