一年保费几十元至上百元，保障额度超数十万元，不限年龄、职业、健康状况……近1年多时间，140多款城市定制型商业医疗保险(即“惠民保”)业务在各地雨后春笋般涌现，参保人数近9000万。
今年7月1日正式生效的“沪惠保”更是刷新了“惠民保”单个项目首年参保人数之最。但随之而来的，是这一标杆产品“4个月已赔付2.2亿元”的数据，在被肯定实实在在惠及百姓的同时，也引来了业界对于“高赔付率能让‘惠民保’走多远”的担忧。
好事办好，更要办久。赔付率过高，影响可持续经营;赔付率太低，普而不惠。对于刚刚起步的“惠民保”项目而言，从产品设计、科学定价、运营推广，到理赔服务、科技平台赋能，在未来持续经营的过程中，需发挥各方集体智慧，协同作战。
4个月赔付2.2亿元
“沪惠保”惠民之余的成本考量
作为上海首款普惠型城市定制型商业医疗保险产品，“沪惠保”从4月27日正式发布到6月30日本年度投保通道关闭，参保人数累计超739万人，创下“惠民保”单个项目首年参保人数之最，参保率达38.5%。这对于基本医保参保人数约1900万的上海来说，相当于不到3人就有1人投保了“沪惠保”。
这与当地医疗保障及银保监部门、数据中心、保险同业公会等相关部门联合支持推动，以中国太保寿险为首的9家保险公司建立“共保体”风险共担模式，医保卡支付保费和家庭共济模式等创新举措的合力助推，不无关系。
从更深层次的角度去探讨，“惠民保”的爆发式增长并非偶然，与健康中国战略的实施、民众健康意识的提高、政府职能的转变及国家医改等因素密切相关。
作为一款兼具普惠型和公益性的商业保险，“惠民保”与基本医保存在边界，即“惠民保”是基本医保的补充，是报销基本医保不报销的部分，它拓展了现有医保体系的广度和深度，为构建多层次的医疗保障体系探索出一条新道路。但同时，早期缺乏顶层设计带来的一些问题也逐渐暴露，亟需在不断革新中升级和完善。
以“沪惠保”为例，截至10月31日，“沪惠保”生效4个月，累计赔付保险金额2.2亿元，单次最高赔付额30万元，受理理赔申请人次近5万人，获赔人次4.5万余人，结案率96%，平均结案时长2.4个工作日，理赔申请电子诊疗数据应用率67%，客户一次性提交资料完成理赔的案件占比90%。
业内人士算了一笔账：按739万人参保人数、人均1年保费115元来计算，今年“沪惠保”累计保费收入约8.5亿元。然而，生效4个月已赔付2.2亿元，在剩余8个月内，若赔付金额继续大幅攀升，难道“沪惠保”要面临首年就“赔穿”的局面?
针对这些讨论，“沪惠保”首席承保公司中国太保寿险“惠民保”项目相关负责人对记者说，赔付得多，说明老百姓确实享受到了实惠，解决了一部分人群真切的医疗需求，符合“惠民保”推出的初衷。当然，赔付率过高也会影响保险公司参与的积极性，保险公司追求的是高质量可持续发展。
据太保寿险上述负责人介绍，“沪惠保”产品设计是在对上海历史医疗数据准确分析的基础上，结合自愿参保的特点，整体风险评估后确定的。从目前情况看，“沪惠保”赔付情况仍然符合产品定价测算预期，赔付率总体可控。尤其是从最近1个多月的数据看，赔付已基本趋于平稳。
“惠民保”科学的精准定价，对保险公司提出了很大挑战，也是对保险公司专业能力的一次实战检验。
随着各地“惠民保”项目赔付情况逐步明朗，未来的产品设计还需要基于年度赔付情况重新测算，并在政府指导下调整产品责任或费率。在项目持续发展中秉承稳健经营、长期发展的理念，探索普惠保障和商业利益之间的平衡，最终实现保险公司保本微利下的惠民利民。
好事办好更要办久
“惠民保”重在行稳致远
“沪惠保”引发的业内讨论，正是“惠民保”项目推出以来各方观点的缩影。在业内人士看来，涉及民生福祉的商业保险，应遵循尽力而为、量力而行的基本原则，好事办好，更要办久，办好办久的基础是政府受益、社会受益、消费者受益、承办企业保本微利。
参保率、续保率是“惠民保”项目可持续推进的重要前提和关键要素。若参保率过低，保险公司无法避免亏损，无法长期经营此类业务，产品持续性面临挑战。全国范围内，“惠民保”产品的参保率差异较大，最低不足1%，最高达89%，普遍在1%至15%之间。其中，大部分“惠民保”项目均处于客户参保率和产品保障水平双低的情况。
截至目前，太保寿险参与全国“惠民保”项目33个，其中，7个项目为首席承保人，在全国近9000万“惠民保”参保人群中，太保寿险覆盖2000余万参保人，占比近四分之一。尤其是在上海，浙江绍兴、衢州、嘉兴，山东淄博等地的主承保实践中，太保寿险在产品开发、系统运营、理赔服务等方面积累了丰富经验，对业务政策和发展方向有着深入理解与研究。
“为实现‘惠民保’产品的可持续经营，参保率不宜过低。”太保寿险上述负责人深有感触。而政府部门在“惠民保”项目上的指导支持力度及共保模式等，均对参保率起着关键性作用。充分发挥相关政府部门的指导力量，结合保险公司较好的地推能力，可有
