上证报昨日独家获悉,上海银保监局前不久向辖内保险公司下发《关于保险公司健康告知询问内容风险提示的通知》(下称《通知》)称,近期,上海金融法院向上海某保险公司下发司法建议书,指出该公司健康告知询问内容存在表述不清、概括性表述和版本单一等问题。上海银保监局调研发现,上述问题带有一定普遍性。

据了解,保险公司在销售人身保险产品时,往往通过健康告知事项对被保险人的健康状况进行询问。问询结果将是投保人一方核保核赔的重要依据,关系到投保价格和未来的理赔情况。

然而,上海银保监局在调研中发现,当前保险公司健康告知问题设计过于机械,缺乏询问技巧,未直接针对影响被保险人身体状况的习惯发问,导致投保人一方无法严格作答,询问结果不真实。

以针对饮酒习惯的询问为例,多数公司的健康告知采用“您是否目前饮酒或曾经饮酒?请告知每周饮酒量和饮酒年限”的表述。《通知》指出,根据一般社会常识,绝大多数成年人都曾经饮酒,但实际多数人并无固定饮酒习惯。因此,问询结果不足以支撑承保决定。

在表述上,有的健康告知问题边界不清晰。比如针对体检状况的询问,多数公司的健康告知采用“过去三年(或五年)是否曾有过医学检查(包括健康体检)结果异常”的表述,范围过于宽泛。这类概括性的表述,未集中在是否影响费率水平或承保上,投保人一方无法准确判断需要进行告知的范围。

此外,上海银保监局还发现,保险公司的健康告知询问有扩大化倾向。这一现象在遗传病史的问询中较为常见,多数公司将告知范围扩大到“被保险人的父母、子女、兄弟姐妹”,问询病种也超出遗传性疾病范畴,明显增加了投保人的告知压力。

为加大消费者权益保护力度,完善保险格式合同文本,上海银保监局要求辖内保险公司积极向总公司反映相关问题,并从三方面进行改进:

首先,对照《保险法》及相关司法解释,对健康告知文本进行检视。修改完善指向不明、表达不清的概括性询问以及存在增加投保人一方义务之嫌的询问内容,明确询问目的,消除表述歧义,切实发挥如实告知制度了解被保险人、评估风险的作用。

其次,端正经营理念。在核赔过程中,应严格执行保险法律法规的要求,充分尊重客观事实,理性分析判断,避免机械僵化地执行,力求做出合法规、公平合理的理赔结论。

此外,保险公司还应探索根据不同保险产品特点,设计有针对性的健康告知文本。围绕增加保险风险的重要事实进行询问,切实发挥如实告知制度作用。